Dr. Ramiro E. Gutiérrez Castro
En Bolivia desde la aparición del COVID 19 en Wuhan China se han difundido por distintos medios de comunicación entrevistas, conferencias, artículos de opinión contemplando una variada problemática relacionada al COVID 19, es que la pandemia por su comportamiento en el mundo comprende múltiples temáticas e involucra a diversas disciplinas del conocimiento, a decir de Ignacio Ramonet se constituye en un “Hecho Social Total” de esta manera, muchísimas personalidades de distintas latitudes han emitido su criterio al respecto, el tema ha copado gran parte de redes sociales, medios televisivos, prensa oral y escrita entre otros.
El campo médico boliviano ha tenido importante aporte en particular con la participación de diversos salubristas (especialista en Salud Pública), infectologos (especialista en enfermedades infecciosas), neumólogos (especialista en enfermedades pulmonares), terapistas intensivos (especialista en el tratamiento de pacientes en estado crítico en Unidades de Terapia Intensiva), internistas (especialistas en diagnóstico y tratamiento médico del adulto) y otros médicos relacionados con la problemática.
Su participación se ha centrado principalmente en los siguientes aspectos médicos:
1. Comportamiento de la pandemia a nivel mundial
2. Comportamiento de la pandemia a nivel regional y local
3. Aspectos biológicos y moleculares del virus
4. Forma de diagnostico
5. Métodos de laboratorio
6. Alternativas de tratamiento
7. Recomendaciones a la sociedad en los aspectos de prevención y cuidados generales
8. Infraestructura y equipamiento disponible
Los medios de comunicación han establecido el libreto de actuación de los muchos entrevistados y conferencistas estos han asumido las recomendaciones generales emitidas por los organismos gubernamentales sin mayor consideración al respecto.
Resulta interesante plantear alguna problemática que se viene discutiendo a nivel de la sociedad y que desde el punto de vista de la medicina científica occidental que practicamos tiene respuestas que sin tener valor absoluto tienen una base científica demostrada.
Existe un postulado en diversas capas de la sociedad en sentido de que la enfermedad sería algo inventado por potencias que dirigen la investigación científica en el campo de la virología e incluso ha circulado una versión que considera que se trataría de un arma biológica en el contexto de una nueva guerra económica entre países considerados grandes potencias en el mundo industrializado, algunos profesionales de distintas disciplinas del área de la salud han negado la existencia de la pandemia e incluso del propio virus
Al margen de las teorías respecto a la génesis del virus lo evidente es que este existe como agente infeccioso bien caracterizado por diversos métodos propios de la virología científica, la identificación del nuevo coronavirus se ha producido inicialmente en China donde a partir de información epidemiológica se logró el aislamiento del virus y su caracterización biológica mediante técnicas sofisticadas, estas tareas no son sencillas de realizar puesto que dependen de infraestructura y conocimientos altamente especializados no disponibles en nuestro país. Además de lo anterior se han descrito en el mundo a partir de investigaciones realizadas desde hace décadas en los países industrializados un importante número de agentes virales causantes de enfermedades como las hepatitis virales, el síndrome de inmunodeficiencia humana, las gastroenteritis virales, la rabia, el sarampión, la rubeola entre otras, es decir, la ciencia ha caracterizado científicamente la existencia de estos agentes virales productores de dichas enfermedades y otras más, por tanto es erróneo plantear teorías que niegan su existencia, la identificación de la variedad del nuevo coronavirus se produce en el contexto científico de alta tecnificación y conocimiento.
Estar frente a los enfermos
Lo que los médicos asistenciales (los que atienden a pacientes enfermos) experimentan ante los enfermos son las manifestaciones clínicas de la enfermedad entre ellas las que corresponden a las enfermedades virales, estas tienen muchas veces características tales que configuran una gran dificultad a la hora de establecer un diagnostico respecto a enfermedades infecciosas producidas por otros microorganismos como bacterias, hongos o parásitos, el médico asistencial por tanto debe estar altamente formado para la sospecha y conocer la situación epidemiológica de la región donde desempeña sus funciones, el médico asistencial sistematiza los datos proporcionados por el enfermo y los hallazgos de la exploración física (examen físico) y toma las decisiones respecto al paciente, en última instancia es el profesional que define la gravedad y las acciones en salud a asumir en el enfermo concreto
La atención de las personas sospechosas no tiene por que realizarse siempre en el ámbito hospitalario lo que contradice el discurso de muchos entes gremiales respecto a la carencia de hospitales, los pacientes que llegarán a los mismos deben ser los pacientes graves referidos de centros de atención primaria de salud (primer nivel de atención) u hospitales de segundo nivel, en cada nivel de atención es necesario disponer de las medidas de bioseguridad recomendadas por los organismos internacionales y nacionales, en mi criterio a los hospitales de Tercer Nivel debían llegar solo los pacientes que requieran atención en unidades de Terapia Intermedia o de Terapia Intensiva pues en el curso de esta enfermedad pueden existir pacientes asintomáticos (que no tienen ninguna manifestación clínica), aquellos con síntomas inespecíficos (que no aparentan gravedad) y los pacientes graves (aquellos con insuficiencia respiratoria aguda) sin dejar de considerar en todo momento que un caso asintomático puede en el transcurso de horas volverse sintomático o incluso grave, es decir, existe una evolución temporal de cada caso COVID 19 que establece cierta incertidumbre sobre la situación concreta del enfermo de ahí la necesidad de seguimiento detallado, consiente y profesional para cada caso.
¿Cuál la respuesta institucional y estatal en Bolivia?
El primer interrogante es ¿Cuál fue y cuál es la respuesta institucional respecto a la pandemia? O también, ¿Cuál fue y cuál es la respuesta estatal ante la pandemia?
En base a recomendaciones de organismos internacionales y ante la evidencia de verdaderas catástrofes sanitarias en algunos países europeos, el estado boliviano decidió la cuarentena total que duró cerca de 90 días pasando a una cuarentena “dinámica” en algunas regiones de nuestro territorio, para el cumplimiento de la cuarentena total y de la dinámica se encomendó a las Fuerzas Armadas y a la Policía Nacional tareas de control del cumplimiento de los términos de la cuarentena esta decisión en nuestro medio representa asignar responsabilidades a dos instituciones que carecen de una formación mínima en aspectos de salud limitando su accionar a medidas represivas que no han hecho otra cosa que generar resistencia de la sociedad civil ante la suspensión del 100% de los ingresos económicos de varios sectores de la sociedad, el rechazo se vio agravado por las manifestaciones de racismo anti indígena que los mandos superiores de ambas instituciones demostraron en los meses previos a la declaratoria de cuarentena, los abusos innecesarios de fuerzas militares y policiales sobre población civil han sido ampliamente documentados, sobre ello desde el Ministerio de Gobierno se han establecido fuertes multas e incluso detenciones sobre los que infrinjan los términos de la cuarentena, adoptar la vía represiva y sancionatoria no ha redituado fruto alguno puesto que miembros de ambas instituciones han contraído la enfermedad lo que demuestra el bajo nivel de bioseguridad existente en las mismas, por tanto, la ruta de la militarización no fue ni es una opción puesto que las fuerzas militares han sido utilizadas sistemáticamente para reprimir y acallar el descontento, para perseguir y desaparecer las resistencias, mientras las fuerzas armadas no sean llevadas ante la justicia por los crímenes de noviembre de 2019 pueden ser consideradas una amenaza y no un aporte a la sociedad, esto cambiaría si estas fuerzas salen junto a una amplia movilización popular y de profesionales y trabajadores de la salud para el control de la pandemia situación que a estas alturas es una quimera debido a lo anteriormente citado y la total ilegitimidad de las autoridades que circunstancialmente dirigen el país
La experiencia de otros países ha demostrado que es superior la coordinación institucional entre Fuerzas Armadas, Policía e instituciones de salud para interactuar con la sociedad civil en la prevención, diagnóstico y tratamiento de los enfermos, dejando de lado la visión represiva de las “fuerzas del orden”.
En el mismo sentido ¿Cuál el rol de las instituciones de salud en las tareas de control de la pandemia?
El sistema público de salud en su primer nivel de atención ha continuado su trabajo con un alto riesgo de contagio debido a los inexistentes insumos que debieron ser proporcionados por las autoridades sanitarias correspondientes, en muchos casos médicos(as), enfermeras (os) han tenido que adquirir con sus propios recursos los elementos de bioseguridad necesarios para la atención general y para la atención de pacientes sospechosos de COVID 19, entretanto en los centros de segundo y tercer nivel se ha mantenido la atención basada en médicos de las especialidades y servicios involucrados.
En la Seguridad Social conformada por los distintos entes gestores de salud la actitud ha sido un tanto distinta verificándose una parálisis parcial de los servicios orientados normalmente a la atención de otras enfermedades en los servicios de Consulta Externa, Cirugía programada y métodos complementarios manteniendo su actividad los servicios de emergencia, en este caso la atención de pacientes sospechosos se ha concentrado en centros bien definidos la mayoría de las veces con la participación de profesionales de menor jerarquía.
La medicina privada ha orientado su atención a los pacientes graves empleando parte de su infraestructura a este tipo de enfermos a un altísimo costo que recae en la economía del enfermo, se denunciaron el alto precio de las atenciones en las distintas capitales departamentales del país, los laboratorios privados ofertaron y ofertan la realización de pruebas de laboratorio sin control alguno por parte de las autoridades sanitarias, se reportaron resultados contradictorios de un laboratorio privado a otro lo que causa reclamos y confusión entre los usuarios
Las universidades públicas y privadas replegaron a todo su plantel de profesores y de estudiantes de sus aéreas de ciencias de la salud e incluso a sus internos rotantes por hospitales de las ciudades del país, incluso llegaron a pedir “garantías” para volver a desempeñar su trabajo y a la hora de escribir el presente artículo los médicos residentes de los hospitales del país consideran la posibilidad de un repliegue debido a la ocurrencia de casos en este grupo de médicos
Es evidente que el compromiso de las instituciones de salud con el control de la pandemia es demasiado débil hecho motivado en parte por la muy precaria dotación de material de bioseguridad en los centros de atención y en parte por el gran temor inducido existente ante la llegada de datos escalofriantes sobre la mortalidad que ocasiona la enfermedad en distintas latitudes del mundo
Con estas consideraciones es inevitable preguntarse ¿no hubiera sido más útil y provechosa la movilización de todo el sector salud incluyendo las carreras universitarias de ciencias de la salud en coordinación con fuerzas armadas y policía nacional en la prevención y detección de la enfermedad? Obviamente tomando todas las medidas de bioseguridad en el desempeño de sus funciones
Los colegios de profesionales del área de la salud tampoco aportaron ni aportan a la lucha de la sociedad ante la pandemia y su discurso se ha limitado a promover nombramientos, discutir otros y su principal dirigencia ya dejó atrás el discurso repetitivo y monótono de “falta infraestructura, falta equipamiento, faltan insumos, faltan medicamentos, faltan recursos humanos” siendo que las carencias son las mismas y aún mayores, esta actitud no es ninguna sorpresa pues recibieron el Ministerio de Salud como “cuota” por lo menos el primer ministro de Salud Aníbal Cruz fue en el pasado reciente presidente del Colegio Médico de Bolivia
Lo engañoso de las cifras
Las cifras sobre la enfermedad que proporciona el Ministerio de Salud en forma diaria comprenden casos confirmados, casos sospechosos, descartados, casos recuperados y decesos y una distribución geográfica por departamentos, desde la gestión de Aníbal Cruz, pasando por la de Marcelo Navajas culminando en la actual ministra Eidy Roca esta información que en otros países son verdaderos informes integrales sobre la pandemia en nuestro medio se han convertido en un tedioso recuento de datos sin ninguna consideración ni mensaje, pero además de esta observación de forma existen otras sobre el fondo mismo de las cifras.
El Ministerio de Salud de Bolivia reportó que para el día miércoles 9 de junio 2020 existen 14.644 casos confirmados, 2.190 recuperados y 487 fallecimientos. Las cifras de las personas contagiadas con COVID 19 son muy poco confiables ya que el mismo Ministerio de Salud emitió un instructivo de realización de pruebas de laboratorio solo a personas sospechosas, es decir, sintomáticas lo que determina que una importante cantidad de portadores de COVID 19 no sean diagnosticados transformándose en elementos susceptibles de seguir transmitiendo la enfermedad, se ha llegado al punto en que incluso no se realizan pruebas de laboratorio a sectores de alto riesgo como el personal de salud de los distintos niveles de atención pudiendo estos si están contagiados contagiar a otras personas, además como se dijo antes la enfermedad en algunos casos no da síntoma alguno, en otros da síntomas leves e inespecíficos y en otros casos da enfermedad grave, es evidente que la diseminación de la enfermedad se dará a partir de los casos asintomáticos, de los sintomáticos leves y de los graves, en suma, la determinación de restringir la realización de pruebas infravalora grandemente el dato de la ocurrencia real de casos, mientras en otros países la detección se realiza sistemáticamente manzano por manzano o casa por casa en Bolivia el acceso a la prueba es demasiado complicado, esto ocasiona que el informe diario del Ministerio de Salud subestima el número real de casos, los datos sobre nuestra cifra de realización de pruebas de laboratorio comparado con países sudamericanos hasta el 8 de junio 2020 son los siguientes: Venezuela 1.343.336, Perú 1.191.956, Brasil 999.836 entre los países sudamericanos que más pruebas realizaron en tanto que los últimos lugares fueron ocupados por Ecuador 127.576, Bolivia 37.276. la tasa de pruebas realizadas por 100.000 habitantes también es una de las más bajas de la región con 327 pruebas realizadas por 100.000 habitantes.
Respecto a tasas de letalidad informadas se tiene para Bolivia al 8 de junio 2020 un 3,4 %, para calcular esta tasa necesitamos el número real de casos en el denominador y el número real de muertes en el numerador y sirve para medir la probabilidad de morir de quienes han contraído la enfermedad ante esto resulta evidente que el número de casos reportados, es decir, los casos que han tenido ya un resultado de recuperación o muerte son solo una pequeña proporción del número real de casos, peor aún si consideramos que las pruebas de laboratorio son escasas y de difícil acceso, entonces el número real de casos será varias veces el número de casos reportados.
Por otra parte, el número real de muertes también constituye una cifra engañosa pues muchas personas que fallecen no son hospitalizadas ni se les realiza pruebas de laboratorio para COVID 19 pero se las cataloga como muertes por COVID y a la inversa muchas personas fallecen en sus domicilios por COVID 19 pero se las cataloga como muertes por otras causas.
Se estaría produciendo una subestimación de la tasa de letalidad al ignorar muchas muertes por COVID 19 sin confirmar y una sobreestimación de la tasa de letalidad al basar los datos en los casos reportados sin tomar en cuenta el gran número de portadores del virus no diagnosticado a los que no se realiza seguimiento alguno.
Entonces las autoridades sanitarias están tomando decisiones en base a cifras engañosas lo cual podría producir errores que repercutirán en la salud de la población y en actividades de la vida misma principalmente de los sectores más vulnerables de la población.
Opciones de tratamiento
Los primeros trabajos científicos procedentes de países a partir de los cuales se inició la pandemia proporcionaban a los médicos del mundo diversas opciones de tratamiento información basada en pequeños grupos de personas tratadas y con las limitaciones que esto representa, puesto que la medicina científica tiene una serie de etapas de investigación para la aprobación de un fármaco como eficaz para el tratamiento de una enfermedad, hasta el momento no se aprobó un fármaco de elección para tratamiento del COVID 19 que sea verdaderamente eficaz, a un inicio de la pandemia se postuló que la asociación Hidroxicloroquina – azitromicina tenía buenos resultados, posteriores trabajos sobre mortalidad desaconsejaron su empleo, se postuló el uso de anticoagulantes y antiinflamatorios basados en hallazgos de médicos italianos y su gran frecuencia de casos en algún momento de la pandemia, los esquemas de tratamiento del país contemplan el uso de heparinas de bajo peso molecular empero en este caso se estaría tratando complicaciones y los efectos de la infección por COVID 19 y no eliminando al agente causal mismo (el virus)
En estos casos del entusiasmo inicial se pasó al escepticismo pues nuevos trabajos proporcionan nueva información para tener en cuenta, muchas veces esta información científica es contradictoria y se deben esperar los resultados procedentes de los países que realizan investigación en el mundo
Uno de los fármacos empleados con éxito en China, Italia, algunos países de Sudamérica y del mundo es el Interferon alfa 2B (IFN REC) producido por Cuba e implementado por científicos de este país y aunque existen datos favorables a su eficacia aún está sujeto a trabajos científicos donde se concretice su valor real en la enfermedad, en nuestro país y con el régimen actual es poco menos que imposible su aplicación pues la mentalidad medieval de los gobernantes transitorios ha eliminado esta posibilidad debido a un trasnochado anticomunismo que ha resurgido de las entrañas más siniestras de nuestra sociedad, no cabe duda que la medicina cubana es una medicina de alto nivel pese al bloqueo brutal y sistemático que ha sufrido este país por parte de la mayor potencia del mundo, muchos enfermos pudieron beneficiarse con la administración del interferon alfa 2B se les negó una opción de tratamiento real y concreta
Merece especial comentario el uso de ivermectina fármaco antiparasitario que se empleó en la Argentina y que llegó a la ciudad de Santa Cruz siendo objeto de importante cobertura mediática empero, no es un fármaco de eficacia comprobada y su base científica es demasiado débil asimismo han existido profesionales de buena voluntad que repartieron entre la población esquemas de tratamiento basados en Acido Acetil Salicilico (Aspirina) sin base científica alguna, estas iniciativas empíricas sin una base real se han visto favorecidas por la incapacidad estatal para proporcionar uno o varios tratamientos medianamente eficaces empleados en otras realidades, de esta manera, simplemente en nuestro medio no se dispone de alternativas proporcionadas por el estado para el tratamiento de los enfermos.
En el momento presente se está empleando la administración de suero hiperinmune que tiene una base científica de tratamiento orientado a mejorar las defensas del enfermo mediante la transfusión de plasma procedente de una persona que enfermó y se recuperó de la enfermedad, este procedimiento teóricamente útil tiene sus limitaciones la primera es la disponibilidad de donantes que en nuestro medio en general es escasa pues no existe la actitud de donar sangre u órganos destinados a otras personas, depende en todo caso de la actitud de colaboración que vayan a tener los enfermos recuperados, asimismo no se trata de un antiviral que actúa sobre el virus directamente en todo caso la curación sigue dependiendo de múltiples variables inherentes al agente, al enfermo y al entorno, se trata entonces de una opción útil cuya generalización lamentablemente no es posible
¿Qué debemos esperar?
Existen dos posibilidades para una lucha efectiva contra el COVID 19 a gran escala la primera es la síntesis química de un nuevo fármaco antiviral que sea altamente eficaz para la erradicación del virus, en varios países industrializados y la industria farmacéutica mundial se vienen realizando experimentación científica para encontrar el medicamento adecuado, no existe certidumbre al respecto pues la identificación de un nuevo fármaco comprende varios niveles científicos, alta tecnología, ensayos en enfermos y otros, es decir, esta opción requiere más tiempo y depende de las grandes empresas de la industria farmacéutica que no investiga sin una previa consideración de la rentabilidad factores que dificultan el descubrimiento, y posiblemente dificultarán la generalización de su uso, empero se deben esperar las conclusiones de los estudios y las decisiones de las autoridades sanitarias del mundo. La última semana se informó que Rusia había logrado la síntesis del AVIFAVIR nuevo fármaco antiviral específico para el COVID 19 información que debe corroborarse y ser aprobada por los organismos internacionales de la salud
La otra posibilidad es el desarrollo de la vacuna en la que vienen trabajando los científicos del mundo, sería la opción moderna para detener la pandemia, las vacunas tienen base científica y existen varias enfermedades virales que tienen su vacuna altamente efectiva como ser vacunas para el sarampión, la rubeola, la fiebre amarilla, la hepatitis entre otras, se informó el 6 de junio 2020 que el laboratorio británico AstraZeneca estaría empezando la producción de una vacuna en sus plantas de La India, Oxford, Suiza y Noruega empero aún no cuenta con el aval de los organismos internacionales de la salud respecto a su real eficacia y efectos adversos.
La Paz 15 de julio de 2020
Médico Internista
Egresado de la carrera de Historia UMSA La Paz
